3. Toetsing van de huidige bereidingsprocedure met de wetgeving
3.1. Huidige punten in overeenstemming met de richtlijnen en de wetgeving
ü Het afsluiten van de melkkeuken waarbij de toegang strikt tot de bevoegde personen wordt beperkt. Op de deur van de melkkeuken staat een bord met het bericht: VERBODEN TOEGANG
ü Er mogen en worden geen reeds klaargemaakte flesjes meegegeven naar huis, want anders geeft het ziekenhuis zelf het slechte voorbeeld.
ü Eveneens worden er geen monsters melkpoeder meegegeven aan de ouders. Dit is immers zowel verboden door de Europese wetgeving als door de Belgische wetgeving als door de WHO-codes. Er is hier echter één uitzondering op: het verlenen van flesvoeding voor zuigelingen die omwille van medische redenen met kunstvoeding moeten gevoed worden!
ü De melkkeuken moet goed worden onderhouden en schoongemaakt.
ü De aanwezigheid en het gebruik van een wasbak voor het reinigen van de handen.
ü De melkkeuken wordt voldoende door het kunstlicht en/of daglicht verlicht.
ü De melkkeuken mag enkel worden gebruikt voor het klaarmaken van de zuigelingenvoeding.
ü De persoon die instaat voor de bereiding van de flesvoedingen draagt beschermende kledij, namelijk een schort, masker en muts.
ü Borstvoeding moet ten volle worden gepromoot.
3.2. Kritische controlepunten
Een kritisch controlepunt wordt gedefinieerd als een stap waarbij controle kan worden toegepast en essentieel is om een potentieel gezondheidsrisico te voorkomen, te elimineren of te reduceren tot een aanvaardbaar niveau. De mogelijke gezondheidsrisicos die hoogstwaarschijnlijk ziekte of verwonding kunnen veroorzaken moeten worden aangewend voor het bepalen van de kritische controlepunten. Het zijn deze punten die in het HACCP-plan moeten worden geïntegreerd.
ü De aanbevolen temperatuur van de koelkast is 4°C. Dit is van belang omdat de bacterie Enterobacter Sakazakii niet groeit bij zon lage temperatuur. Bovendien dient de temperatuur van de koelkast op regelmatige basis te worden gecontroleerd volgens de principes van HACCP.
ü Men moet er ook voor zorgen dat de periode die nodig is om de voeding na bereiding te koelen tot 2°C à 4°C zo kort mogelijk is, zodat de bacteriën de kleinste kans hebben om zich te vermenigvuldigen. Volgens de Amerikaanse richtlijnen dient die tijdspanne zelfs korter te zijn dan vier uur. Daarbij moet men ook rekening houden met het aantal keer per dag dat de koelkast wordt opengedaan.
ü Ook de duur om de zuigelingenvoeding naar 37°C te brengen moet zo beperkt mogelijk gehouden worden. Eenmaal de melkvoeding deze temperatuur heeft bereikt moet ze onmiddellijk aan de baby worden aangeboden. Klaargemaakte voeding (met een temperatuur van ongeveer 37°C) is immers een uitstekend groeimedium voor micro-organismen. Aangezien de generatietijd (= de tijd die nodig is opdat bacteriën zich zouden verdubbelen) bij 37°C bedraagt ongeveer 25 minuten, zou de fles in een kortere tijdspanne moeten kunnen opgewarmd worden. Volgens de American Dietetic Association mag het opwarmen van flesvoeding maximum 15 minuten duren. De flesvoeding opwarmen tot een hogere temperatuur wordt niet aangeraden, omdat dan de nutritionele waarde van de voeding zou afnemen.
ü De volledig methode van de bereiding van flesvoeding moet op regelmatige basis worden nagekeken en besproken door een daartoe bevoegd comité. Bovendien moet er een gedocumenteerd HACCP-controlesysteem aanwezig zijn en worden toegepast.
3.3. Verbeterpunten
Een volledige analyse van de huidige bereidingswijze gebiedt mij ook om een aantal punten aan te halen die geen kritische controlepunten zijn, maar hazards die wel nog niet in overeenstemming met de wetgeving zijn. Deze punten werden op de stage verbeterpunten genoemd.
ü De persoon die instaat voor de bereiding van de flesvoeding moet in het geval hij/zij wondjes heeft aan de handen handschoenen dragen, om zo contaminatie naar de zuigelingenvoeding toe te vermijden.
ü Het FAVV raadt aan om een systeem van traceerbaarheid tot op het niveau van de zuigeling in te voeren, d.w.z. dat het lotnummer en het type voeding per zuigeling moet genoteerd worden. Op die manier is het voor hen gemakkelijker om in te grijpen wanneer er zich problemen voordoen en bovendien is het ook belangrijk voor de bescherming van het ziekenhuis. Zonder dit bewijs heeft men immers geen enkel verhaal ten opzichte van de fabrikanten.
ü Het materiaal dat rechtstreeks in contact komt met het melkpoeder of het water moet steriel zijn! In het verleden hebben zich reeds in andere ziekenhuizen Enterobacter Sakazakii infecties voorgedaan omwille van het gebruik van een mixer dat enkel huishoudelijk werd gereinigd. Bovendien worden de ziekenhuizen eraan gehouden om de etikettering op de verpakking van het melkpoeder op te volgen: Kook gedurende 10 minuten de schoongemaakte benodigdheden of gebruik de Solusteril-methode. In de omzendbrief van 25 augustus 2002 staat zelfs uitdrukkelijk vermeld dat de flessen, spenen en het bereidingsmateriaal na gebruik moeten worden gereinigd en gesteriliseerd.
ü De doos van de kindervoeding moet eerst worden geïnspecteerd voor gebruik. Het mag niet worden gebruikt indien het de vervaldatum heeft overschreden, het beschadigd is, lekt of gezwollen is. Ook de inhoud moet worden gecontroleerd voor gebruik. Het product mag niet worden gebruikt indien het verouderd, gecontamineerd is of op een andere manier abnormaal lijkt.
ü Een doos melkpoeder van Nestlé, Nutricia en Aptamil zijn respectievelijk nog 30 dagen, 4 weken of 3 weken bewaarbaar na opening. De voorgeschreven regel om een verpakking nog één maand na opening te gebruiken moet dus aangescherpt worden tot 3 weken.
ü Toen ik vrijdag 22 november 2002 de bereiding van de kunstvoeding observeerde, merkte ik dat eerst een geringe hoeveelheid water in de maatbeker werd gegoten, vervolgens het voorgeschreven gewicht melkpoeder, waarna de voeding werd gemengd en tenslotte werd aangevuld met water tot de totaal benodigde zuigelingenvoeding. De etikettering vermeldt nochtans een andere bereidingswijze:
Ä Nestlé ® alle voedingen behalve BEBA:
1. De aangeduide hoeveelheid water in de gesteriliseerde zuigfles gieten.
2. Het juist aantal afgestreken maatjes melkpoeder toevoegen.
3. De zuigfles sluiten en deze tussen de handen rollen tot volledige oplossing.
Ä Nestlé ® BEBA:
1. De aangeduide hoeveelheid water in de gesteriliseerde zuigfles gieten.
2. De helft van het aanbevolen aantal maatjes poeder toevoegen.
3. De zuigfles sluiten en dan flink schudden.
4. De resterende maatjes toevoegen.
5. De zuigfles sluiten en deze tussen de handen rollen tot volledige oplossing.
Ä Nurtricia ® alle voedingen behalve BEBELAC:
1. De voorgeschreven hoeveelheid water op kamertemperatuur in de zuigfles gieten.
2. Het voorgeschreven aantal afgestreken maatjes aan het water in de zuigfles toevoegen.
3. De zuigfles sluiten, ze even tussen de handen rollen en daarna schudden totdat het poeder volledig opgelost is.
Ä Nutricia ® BEBELAC:
1. De voorgeschreven hoeveelheid water op kamertemperatuur in de zuigfles gieten.
2. Het voorgeschreven aantal afgestreken maatjes aan het water in de zuigfles toevoegen.
3. De zuigfles sluiten, ze tussen de handen rollen totdat al het poeder in het water is gezakt en dan pas krachtig schudden.
Ä Milupa ® APTAMIL, MILUMIL, APTAMIL H.A.:
1. Giet in de zuigfles de nodige hoeveelheid licht gemineraliseerd water of vooraf gekookt water, afgekoeld tot 20°C.
2. Voeg het juiste aantal maatschepjes toe aan de zuigfles. Om een afgestreken maatschepje te bekomen, verwijder het teveel aan poeder met een proper mes.
3. Sluit de zuigfles met het dekseltje. Rol ze tussen beide handen totdat het poeder is opgelost. Nadien goed schudden.
Ä Milupa ® MILUMIL SOJA:
1. Giet in de zuigfles de nodige hoeveelheid licht gemineraliseerd water of vooraf gekookt water, afgekoeld tot 20°C.
2. De helft van het aanbevolen aantal maatschepjes toevoegen. Om een afgestreken maatschepje te bekomen, verwijder het teveel aan poeder met een proper mes.
3. Sluit de zuigfles met het dekseltje. Rol ze tussen beide handen totdat het poeder is opgelost. Nadien goed schudden.
4. Vul de zuigfles volledig door toevoeging van het aantal resterende maatschepjes.
5. Sluit de zuigfles met het dekseltje. Rol ze tussen beide handen totdat het poeder is opgelost. Nadien goed schudden.
ü Bovendien mag de fles slechts worden klaargemaakt op het ogenblik van de maaltijd, tenzij het ziekenhuis in consensus met de fabrikanten een andere veilige bereidingswijze ontwikkelt.
ü Na de bereiding van de kunstvoeding moeten alle flesjes die bestemd zijn voor de materniteit onmiddellijk naar de materniteit worden gebracht en daar onmiddellijk in de daartoe bestemde koelkast worden geplaatst.
ü Er dient eveneens een geschreven procedure te worden uitgewerkt rond het verwijderen van vervallen of beschadigde dozen melkpoeder, op een manier die het gebruik van dergelijke verpakkingen uitsluit.
ü De koelkast mag enkel worden gebruikt voor het koelen van de zuigelingenvoeding en dus mogen er geen andere zaken zoals medicatie en labostalen in aangetroffen worden.
ü Een niet-bevoegd persoon mag niet de mogelijkheid hebben om een flesje uit de koelkast te nemen of terug te plaatsen. Bijgevolg dient de deur van de koelkast langs de kant van de gang te worden vergrendeld of moet men eventueel een bericht op de deur hangen waarop staat: Enkel voor bevoegd personeel.
ü De lokalen, alsook de toiletten en andere sanitaire voorzieningen moeten verlucht worden. De mechanische dan wel natuurlijke ventilatievoorzieningen moeten aangepast en voldoende zijn, onder andere om de vorming van condens en slechte geuren te vermijden. De ventilatie mag geen bron van besmetting zijn voor de voedingsmiddelen. Er mogen geen geforceerde luchtstromen van besmette naar schone ruimten voorkomen. De ventilatiesystemen moeten zodanig zijn geconstrueerd dat filters en andere onderdelen makkelijk toegankelijk zijn. Deze filters en andere onderdelen moeten geregeld schoongemaakt of vervangen worden.
ü Het FAVV verzoekt de gezondheidsinstelling om het meldpunt voor klachten en vragen van consumenten mee te delen aan de ouders. Zij vinden dat van belang omdat ze op die manier bij eventuele problemen (bv. anders uitzicht van de voeding) snel kunnen reageren. Voor alle duidelijkheid dient dit telefoonnummer niet voor vragen omtrent bijvoorbeeld krampen van de baby.
ü Het is zeker niet aan te raden om de moeders thuis nog voedingen per 24 uur te laten klaarmaken. Men vreest namelijk dat de grootste fouten i.v.m. kunstvoeding thuis gebeuren. Laat hen dus ook de voedingen pas klaarmaken net voor de toediening. Het is van groot belang om hen te wijzen op het feit dat ze de etikettering op de doos poeder moeten opvolgen!
In tabel 2 worden de stappen van de huidige bereidingswijze getoetst aan de bestaande wettelijke normen.
