1. De koeling van reeds klaargemaakte voeding op een zo kort mogelijke tijd is daarbij een essentieel punt, zodat de bacteriële proliferatie wordt gereduceerd. Hiervoor is het noodzakelijk dat de afdeling beschikt over een snelkoeler, zodat de temperatuur van de voeding in een minimum van tijd kan gekoeld worden tot minder dan 4°C. Volgens de richtlijnen van de Americ Dietic Association dient deze tijdspanne minder dan 4 uur te bedragen. Er zijn zelfs snelkoelers op de markt die de temperatuur van de voeding na slechts 90 minuten kunnen brengen tot 2 à 3°C. Controle hierop dient om de 6 maand te gebeuren door de referentieverpleegkundige. Hij of zij dient daarvoor en testflacon met de maximale hoeveelheid melk (240ml) klaar te maken en deze in de koelkast te plaatsen. Hij of zij dient vervolgens op te controleren of de zuigelingenvoeding binnen de 4 uur na plaatsing in de snelkoeler gekoeld wordt tot minder dan 4°C. Men kan zich een snelkoeler aanschaffen die voorzien is van een steekvoeler (een meetprobe), waardoor de kerntemperatuur van het te af te koelen product op het bedieningspaneel af te lezen is. Hierdoor kan de verpleegkundige op een eenvoudige manier en zonder telkens opnieuw de koelkast te moeten openen (waardoor de temperatuur stijgt) op regelmatige tijdstippen de temperatuur van de testflacon verifiëren. Zoniet dienen de nodige technische aanpassingen aan het toestel te gebeuren en dient alle voeding die op dat moment nog in de snelkoeler aanwezig zijn te worden verwijderd. Tot het moment dat de snelkoeler niet optimaal functioneert dienen de verpleegkundigen en kinderverzorgster de voeding op het moment van de maaltijd te worden klaargemaakt. De manier waarop zij dan tewerk dienen te gaan moet hen zijn aangeleerd tijdens het voorlichtings- en trainingsprogramma. Bovendien moeten zij de mogelijkheid hebben om deze bereidingswijze nog eens na te kijken in een speciaal daarvoor ontworpen documentatiemap.
Daarnaast is het ten sterkste aan te raden te werken met een soort alarmsysteem verbonden aan de snelkoeler. Indien de snelkoeler een temperatuur aanneemt van meer dan 4°C of minder dan 0°C zal dan een alarm afgaan, waardoor de omringenden verwittigd worden en op die manier het technisch kunnen verwittigen.
De snelkoeler mag enkel gebruikt worden met als doel het koelen van de kunstvoeding, enerzijds om hygiënische redenen maar anderzijds ook omdat de temperatuur van de koelkast in negatieve zin wordt beïnvloedt door het aantal keer dat deze wordt opengemaakt.
2. Naast het koelen van de zuigelingenvoeding vormt ook het opwarmen ervan een kritisch controlepunt. De periode om de temperatuur van de voeding van 2 à 3°C naar lichaamstemperatuur (37°C) te brengen moet eveneens zo kort mogelijk gehouden worden. Wanneer deze temperatuur is bereikt moet de melk onmiddellijk aan de baby worden aangeboden. Reeds bereide zuigelingenvoeding met een temperatuur van circa 37°C is immers een ideaal groeimedium voor bacteriën. Daar de generatietijd in een dergelijk groeimedium 25 minuten bedraagt, moet de opwarmingstijd korter zijn. Dit is één van de redenen waarom men de voeding het best opwarmt door gebruik te maken van een microgolfoven.
Het opwarmen au bain-marie heeft verschillende nadelen. Ten eerste is de verleiding groot om de voeding langer dan 25 minuten te laten opwarmen. De fles wordt regelmatig op voorhand in de flesverwarmer geplaatst, waardoor deze soms één uur voor de effectieve maaltijd reeds wordt opgewarmd. Daarnaast hebben de verpleegkundigen door de drukke verzorgingsschemas de neiging om de voeding te vergeten. Bovendien is het niet aan te raden de voeding warmer dan 37°C te laten worden, omdat dan de nutritionele waarde daalt. In mijn belangrijkste resultaten en discussie werd reeds aangetoond dat het opwarmen via au bain-marie na amper 12 minuten de flesvoeding reeds een temperatuur van 38°C werd bereikt.
Door het opwarmen van de zuigelingenvoeding via de magnetron wordt de opwarmingsperiode minimaal gehouden. De vergetelheid van de verpleegkundige wordt ook grotendeels weggewerkt door het eindsignaal van de magnetron. Natuurlijk bestaat eveneens het gevaar om de zuigelingenvoeding warmer te laten worden dan 37°C. Hiervoor is het noodzakelijk dat de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis test welke hoeveelheid voeding bij welk vermogen en gedurende hoeveel seconden moet worden opgewarmd. Hierna dient hij een overzicht op te stellen met alle courant gebruikte hoeveelheden en hun corresponderend vermogen en tijdspanne. Dit overzicht moet enerzijds in de nabijheid van de magnetron en anderzijds in het gedocumenteerd HACCP-plan terug te vinden zijn.
Het is uit den boze om reeds opgewarmde voeding die is afgekoeld om die opnieuw op te warmen. De verpleegkundigen, vroedvrouwen en kinderverzorgsters dienen hiervan duidelijk op de hoogte te zijn gesteld tijdens de voorlichtings- en trainingsprogramma en bovendien mogen de moeders niet in de mogelijkheid verkeren om zelf de voeding op te warmen of terug in de koelkast bij de andere flessen te plaatsen. Vandaar dat de toegang naar de melkkeuken enkel mag worden voorbehouden voor bevoegd personeel. Ideaal zou zijn om te werken met een mechanische deur die enkel kan worden opgemaakt door een code in te drukken of door middel van een badge.
3. De aanwezigheid van pathogene micro-organismen in de zuigelingenvoeding moet tot een minimum worden herleid. Hiervoor moeten elke week stalen worden afgenomen van de bereide flesvoeding en van het melkpoeder bij elke verandering van het lotnummer, om daarvan het aantal micro-organismen te bepalen. De volledige procedure hieromtrent kan u lezen in bijlage 8. Indien er een verhoogde aanwezigheid blijkt van deze pathogenen, moet onmiddellijk de ziekenhuishygiënist worden verwittigd en moeten alle voedingen van het desbetreffende merk worden verwijderd. Bovendien moet worden nagegaan welke stap in het bereidingsproces eventueel fout is gelopen.
4. De volledige bereidingswijze dient eveneens op regelmatige basis te worden gecontroleerd. Hiervoor dient de kwaliteitscoördinator steekproefsgewijs de bereiding van de zuigelingenvoeding te controleren. Hiervoor zou hij het best gebruik maken van een scoreformulier waarop alle te volgen stappen (zie belangrijkste resultaten en discussie) staan genoteerd en dan aankruisen wat wel (of niet) werd gevolgd. Nadien kunnen de niet-gevolgde stappen worden besproken en dienen de nodige maatregelen worden getroffen. Desnoods moet er dan een tweede bijscholing worden georganiseerd.
Zo een HACCP-plan vereist eveneens een verificatie, waarmee deze activiteiten bedoeld die de geldigheid van zon plan bepalen en die nagaan of het systeem verloopt volgens plan. Punt 3 van de kritische controlepunten is een onderdeel van de verificatie. Een ander onderdeel van de verificatie is de oprichting van een specifiek comité belast met alles wat te maken heeft met zuigelingenvoeding. Het comité zou op zijn minst moeten bestaan uit volgende personen: de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis, de ziekenhuishygiënist vanwege het hoge besmettingsrisico, de hoofdverpleegkundige van de dienst pediatrie, de hoofdvroedvrouw van de kraamafdeling, de referentieverpleegkundige en de directeur verpleging. Zon comité dient om de drie maand samen te komen om de werking van HACCP-plan te bespreken. Eventuele problemen die door de verpleegkundigen, vroedvrouwen of kinderverzorgsters zijn gemeld kunnen eveneens aangekaart worden. Hiervoor dient er trouwens een soort logboek aangelegd te worden op de beide afdelingen, waarin alle geïnteresseerden hun bemerkingen kunnen noteren. Deze kanttekeningen zullen dan eveneens in vergadering aan bod komen. Daarnaast dient de kwaliteitscoördinator zijn bevindingen van zijn controle van de bereidingsprocedure van de kunstvoeding naar voren te brengen. Bovendien dient het comité het HACCP-plan indien nodig aanpassen aan voorziene omstandigheden zoals nieuwe reglementeringen. Alles wat in het comité besproken werd en eventuele veranderingen aan het HACCP-plan moeten aan het bevoegde personeel worden overgemaakt, hetzij mondeling door de referentieverpleegkundige hetzij op schriftelijke wijze.
Daarnaast moet het HACCP-systeem gedocumenteerd worden en deze wordt verondersteld volgende documenten te bevatten:
1. Een samenvatting van de hazardsanalyse
2. Het HACCP-plan
3. De personen die in het comité zetelen, met aanduiding van hun verantwoordelijkheden
4. Een beschrijving van alle gevolgde stappen die de zuigelingenvoeding maakt, vanaf aankomst in het ziekenhuis tot aan het verbruik door de consument (met daarbij een beschrijving van zowel de bereiding per 12 uur als de bereiding op het moment van de maaltijd)
5. Eén of meerdere stroomdiagrammen van punt 4
6. Een samenvattende tabel met informatie over de kritische controlepunten, de hazards, de monitoringsprocedure met hun corrigerende acties en de verificatieprocedure
7. Ondersteunende documentatie
8. De rapporten van de vergaderingen van het comité
Deze documentatie moet in de melkkeuken van zowel de kinderafdeling als van de dienst materniteit aanwezig zijn, zodat het personeel hierop in elke omstandigheid kan beroep doen.
2.2. Een referentieverpleegkundige
Een referentieverpleegkundige heeft een afdelingsoverstijgende expertise met betrekking tot alles met betrekking tot de zuigelingenvoeding. Hij of zij heeft dan ook zich extra verdiept in de materie en heeft een uitgebreide bijscholing genoten. Hij of zij zal via vormingsmomenten op de hoogte gehouden worden van de laatste ontwikkelingen en vernieuwingen. Hij of zij is in principe gelinkt aan een afdeling, maar heeft een adviserende en educatieve functie ten aanzien van de andere verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinderverzorgsters, artsen en anderen. Hij of zij fungeert als het aanspreekpunt: iedereen met concrete problemen in verband met de kunstvoeding moet bij hem of haar terecht kunnen. Deze expert gaat op het niveau van de afdeling en van het ziekenhuis bijdragen tot het bepalen van het beleid van de zuigelingenvoeding. Hij of zij is eveneens verantwoordelijk voor de melkkeuken en alles daaromtrent. Is de melkkeuken proper genoeg? Blijft de melkkeuken afgesloten? Hoe zit het met de temperatuur van de van de snelkoeler? Dit zijn allemaal vragen waarop hij of zij continu een positief antwoord moet op kunnen formuleren. Hij of zij zorgt ook voor een snelle doorstroming van informatie en implementatie van mogelijke wijzigingen aan het HACCP-plan.
Ik stel voor dat deze taak door een vrijwillige verpleegkundige van de afdeling pediatrie wordt waargenomen. Aangezien op de kraamafdeling men toch altijd met kant-en-klare voedingen zal werken, zou het niet logisch zijn om een vroedvrouw van deze dienst aan te stellen als referentieverpleegkundige.
