1. Probleemstelling

In maart van dit jaar, een aantal dagen nadat een gezonde pasgeborene het ziekenhuis verliet waar hij werd geboren, overleed deze neonaat aan de gevolgen van meningitis. Vermoedelijk was dit te wijten aan de bacterie Enterobacter Sakazakii, die zich in het melkpoeder bevond waarmee zijn fles was bereid (Flies, 2002). Diezelfde bacterie lag ook aan de basis van andere voorvallen van besmetting. Zo kregen in 1998 (juni/juli) twaalf neonaten, die verbleven op de neonatale intensieve zorgen eenheden van het Academisch Ziekenhuis van de VUB, necrotiserende enterocolitis[1] verwekt door Enterobacter Sakazakii. Voor twee van de twaalf zuigelingen bleek deze infectie fataal te zijn. Ook hier is hoogstwaarschijnlijk de zuigelingenvoeding de oorzaak van de ziekteverschijnselen (Van Acker et al, 2001, 293).

Naar aanleiding van deze voorvallen zag het ministerie zich genoodzaakt een omzendbrief te sturen naar alle ziekenhuizen van het land om de hygiënemaatregelen die moeten gevolgd worden voor de bereiding van zuigelingenvoeding nog eens te benadrukken (zie bijlage 1). Vandaar dat het directiepersoneel van het Aurora-Ziekenhuis en ikzelf het noodzakelijk vonden hun bereidingswijze te verifiëren en eventueel aan te passen aan de bestaande reglementering.

Het melkpoeder dat gebruikt wordt voor de bereiding van de zuigelingenvoeding ondergaat in zijn productiefase enkel een warmtebehandeling en is dus niet steriel (Vanthemse, 2001: 2). Besmetting van het melkpoeder vindt echter meestal plaats na de warmtebehandeling in de droog- en uitvulruimten van de fabriek (Heuvelink et al, 2001: 13). De fabrikanten kunnen dus niet garanderen dat het poeder kiemvrij is. De wetgeving bepaalt echter wel een zekere maximumgrens voor het aantal micro-organismen dat het melkpoeder mag bevatten. Het volgens de Belgische wetgeving maximum toegelaten kiemgetal in melkpoeders bestemd voor zuigelingen vindt u terug in tabel 1.

Vandaar het grote belang van de hygiënemaatregelen die moeten gevolgd worden voor de bereiding en bewaring van de flesvoeding. Oorspronkelijk niet-steriele melkpoeders met een laag kiemgetal (conform de wetgeving) kunnen door fouten in de bereiding en/of bewaring veranderen in zwaar gecontamineerd voedsel op het moment van de toediening. Klaargemaakte zuigelingenvoeding is immers een ideaal groeimedium voor bacteriën.

Het risico van contaminatie hangt af van verschillende factoren: de aanwezigheid van de kiemen in het melkpoeder, de bereidingswijze en manier van bewaren en natuurlijk ook de patiënt zelf. Zo is een volwassene veel minder gevoelig voor infecties dan een prematuur met een extreem laag geboortegewicht (Himelright et al, 2002: 299).

Alles is aan het rollen gegaan door Enterobacter Sakazakii, maar wat voor een beest is dat nu eigenlijk?

 Enterobacter Sakazakii is een gramnegatieve, beweeglijke staaf van ongeveer 3 m lang en 1 m breed. De bacterie is pas in 1980 als aparte species beschreven. Voordien beschouwde men de kiem als een variant van de Enterobacter Cloaca en werd ze, naar de gele kolonies, geel-gepigmenteerde E. Cloacae genoemd (Heuvelink et al, 2001: 6). Pas in 1980 erkende men de bacterie als een aparte groep en werd ze benoemd als Enterobacter Sakazakii (Acker et al, 2001: 294).

Dit micro-organisme kan, indien het in grotere hoeveelheid wordt toegediend aan (premature) pasgeborenen, leiden tot ernstige ziekteverschijnselen zoals gastro-enteritis[1], necrotiserende enterocolitis, sepsis en een zeldzame maar ernstig verlopende vorm van meningitis[2].

Vrijwel alle tot nu toe beschreven Enterobacter Sakazakii infecties van zuigelingen zijn opgelopen in ziekenhuizen. Wanneer er een verband was met de zuigelingenvoeding, dan was er altijd sprake van mishandeling van het product, d.w.z. onjuiste bereiding en/of bewaring van de aangemaakte voeding (Heuvelink et al, 2001: 5).

Over het voorkomen van Enterobacter Sakazakii in de omgeving is nog weinig gekend. Bij verscheidene onderzoeken werd de bacterie geïsoleerd uit de ongeopenende verpakkingen melkpoeder, uit reeds klaargemaakte voeding of in de omgeving waar de zuigelingenvoeding wordt klaargemaakt (Himmelright et al, 2002: 299).

Er zijn weinig gegevens bekend over de groeikarakteristieken van Enterobacter Sakazakii. Het onderzoek van Nazarowec-White en Farber in 1997 toonde aan dat de minimum groeitemperatuur 5,5°C à 8°C bedraagt en boven een temperatuur van 41°C tot 45°C zouden deze micro-organismen zich niet meer kunnen vermenigvuldigen. Men ging ook na hoe de groei van de bacterie was in babyvoeding: de gemiddelde generatietijd was 40 minuten bij 23°C en 4,98 uur bij 10°C. De Enterobacter Sakazakii stammen groeiden niet bij een temperatuur van 4°C (Heuvelink et al, 2001: 10).

2. Voorbereiding

Vooraleer ik op stage vertrokken ben heb ik  de omzendbrief goed gelezen en een lijst opgesteld van alle punten die volgens deze brief moeten gevolgd worden:

Ä   de aanwezigheid en toepassing van een gedocumenteerd Hazard Analysis of Critical Crontrol Point (HACCP) systeem (zie bijlage 4)

Ä   afsluiten van de melkkeukens waarbij de toegang strikt tot de bevoegde personen wordt beperkt

Ä   - het beheersen van de koude keten vanaf de bereiding tot het op temperatuur brengen voor toediening Þ de koelinstallaties dienen voldoende krachtig en bedrijfszeker te zijn zodat de voorgeschreven temperatuur kan worden aangehouden

- bij beheersing van de koude keten dient rekening gehouden te worden met:  

F de duur van de bereiding en de omgevingstemperatuur

F de duur en de temperatuur van de koeling

F de duur en de temperatuur van de verdeling

F de beheersing van de koelinstallaties en van de thermometers

Ä   de hygiëneraadgevingen, bewaarvoorschriften en gebruiksaanwijzingen die op de verpakking van de zuigelingenvoeding vermeld zijn dienen strikt te worden nageleefd Þ de zuigfles mag slechts op het ogenblik van de maaltijd worden klaargemaakt « indien het ziekenhuis deze maatregelen niet opvolgt moet zij kunnen aantonen dat hun bereidingswijze dezelfde veiligheidsgarantie inhoudt Þ het ziekenhuis kan dan wel aansprakelijk gesteld worden bij incidenten

Ä   geen flesjes meegeven naar huis

Ä   flessen, spenen en bereidingsmateriaal na gebruik reinigen en steriliseren

Ä   registratie type voeding en lotnummer/zuigeling

Ä   bij problemen met zuigelingenvoeding of indien intoxicatie mogelijk geassocieerd wordt met zuigelingenvoeding contact opnemen met Federaal Agentschap Voor Voedselveiligheid (FAVV), Algemene Eetwareninspectie (02/2104833)

Ä   meldpunt voor klachten en vragen van consumenten bij FAVV aan jonge ouders meedelen (0800/13550)

Ä   gratis ontvangen en gratis ter beschikking stellen van monsters aan de ouders is verboden

Ik heb eveneens opzoekingswerk verricht. Zo heb ik het KB. van 7 februari 1997, waarvan sprake in de omzendbrief, via het internet getraceerd (zie bijlage 2). De richtlijnen van de EG inzake volledige zuigelingenvoeding en opvolgzuigelingenvoeding heb ik eveneens opgespoord (zie bijlage 3). Volgens de omzendbrief zijn de gezondheidsinstellingen verplicht een HACCP controlesysteem te hanteren. Om dit systeem ten volle te kunnen begrijpen heb ik daaromtrent ook artikels opgezocht (zie bijlage 4).  Meneer Vanthemse haalt ook in zijn omzendbrief aan dat in Amerika eveneens richtlijnen zijn vervaardigd met betrekking tot de bereiding van zuigelingenvoeding (zie bijlage 5). Van alle gevonden literatuur heb ik samenvattingen gemaakt en deze bij aankomst op de stageplaats overhandigd aan mijn stagebegeleider, de hoofdverpleegkundige van pediatrie, de hoofdvroedvrouw van materniteit en de directeur verpleging.

Ook heb ik telefonisch contact opgenomen met het Federaal Agentschap voor VoedselVeiligheid, Algemene Eetwareninspectie, om bijkomende informatie te bekomen betreffende de hygiënemaatregelen voor de bereiding en bewaring van zuigelingenvoeding (zie bijlage 6).

3. Doelstelling

Mijn stage had een tweevoudige doelstelling. Allereerst wilde ik nagaan in hoeverre de bereiding van de zuigelingenvoeding in het Aurora-Ziekenhuis te Oudenaarde overeenstemde met de huidige wetgeving, reglementering. Vanuit die gegevens wilde ik vervolgens voorstellen van nieuwe bereidingsformules formuleren.

4. Methodiek

Om aan de eerste doelstelling van mijn stage te voldoen plande ik volgende methodes:

Ï    een niet-participerende observatie

Ï    een interview met de hoofdvroedvrouw van de dienst materniteit

Ï    een interview met de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie

Ï    omzetting van de gewonnen informatie in een stroomdiagram

Ï    toetsing met de huidige wetgeving, regelgeving

4.1. Niet-participerende observatie

Hierbij was het de bedoeling om beschrijvend te werk te gaan. Daar ik wilde vertrekken vanuit de huidige situatie om  mijn beleidsaanbevelingen te formuleren, heb ik geen scoreformulier opgemaakt. Het uitwerken van een scoreformulier is naar mijn mening immers pas zinvol om te verifiëren in hoeverre de werkwijze die het ziekenhuis voorschrijft wordt opgevolgd door haar werknemers. Aangezien het dan de bedoeling is de bereidingsprocedure van meerdere verpleegkundigen te controleren, is er dan ook meer dan één observatiemoment nodig. Het is misschien wel een goed idee om een dergelijke observatie toe te passen eens het nieuwe protocol betreffende de bereiding van zuigelingenvoeding op punt staat.

Ik plande mijn observatie voor de eerste stagedag, namelijk vrijdag 22 november. Op voorhand ben ik wel naar de afdeling pediatrie gegaan om hen te verwittigen van mijn komst en om een uur af te spreken die in overeenstemming was met het uur van het klaarmaken van de flesvoedingen.

4.2. Interviews

Om die informatie te verkrijgen die ik niet via de observatie heb kunnen bekomen plande ik interviews. Tegelijkertijd zou ik ook naar hun gedachtengang over de huidige bereidingswijze vragen en informeren naar kritiek op de hygiënemaatregelen waarvan sprake in de omzendbrief.

Het gaat om diepte-interviews en heb daarom ook gewerkt met een interview-guide:

-         reiniging van de melkkeuken

-         controle temperatuur van de koelkast

-         gebruik koelkast enkel voor zuigelingenvoeding

-         verwarmen van de zuigelingenvoeding

-         gemiddeld aantal te maken flesjes

-         bewaring geopende doos melkpoeder

-         controle vervaldatum melkpoeder

-         registratie lotnummer van het melkpoeder per zuigeling

-         meegeven van gratis stalen, reeds bereide melkvoeding aan de ouders

-         bedenkingen omtrent de hygiënemaatregelen voorgesteld door de overheid

-         mening betreffende huidige manier van werken

4.3. Stroomdiagram

De verkregen informatie (via de observatie en de interviews) betreffende de huidige bereiding van de zuigelingenvoeding, wordt vervolgens omgezet in een stroomdiagram. Op die manier kan men op een overzichtelijke wijze de chronologische stappen die genomen worden voor het klaarmaken van de flesvoeding volgen.

Mijn stagebegeleider heeft mij voor het leren opstellen van een stroomdiagram documenten van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap verschaft (zie bijlage 7).

Ik heb het computerprogramma Words van Windows gebruikt, via de functie Autovormen (Stroomdiagram).

Volgende methodes zullen worden toegepast om aan de tweede doelstelling van de stage te kunnen voldoen:

Ï    brainstorm

Ï    Duke of Wellington-analyse

4.4. Brainstorm

Brainstormen is een ideegeneratie methode, alleen of met een groep personen waarbij willekeurige invallen worden verzameld (divergerende activiteit) en naderhand worden geanalyseerd op hun bruikbaarheid (convergerende activiteit).

Via brainstorming zou ik willen komen tot rudimentaire voorstellen rond de bereiding van zuigelingenvoeding. Het zou daarbij natuurlijk maar gaan om oppervlakkige ontwerpen, die dan later verder verfijnd moeten worden.

4.5. Duke of Wellington-analyse

De idee om deze methode toe te passen kwam door het doornemen van de stagebundel. Verschillende methodes worden namelijk in bijlage twee van de bundel vernoemd, waaronder de Duke of Wellington-analyse.

Hierbij is het de bedoeling om de voor- en nadelen van de verschillende bereidingswijzen tegenover elkaar af te wegen. Op deze manier kan men op een objectieve en verantwoorde manier voor de beste oplossing kiezen.