Vrijdag 22 november 2002

De niet-participerende observatie

Op vrijdag 22 november 2002 heb ik geobserveerd hoe de zuigelingenvoeding in het Aurora-Ziekenhuis te Oudenaarde wordt klaargemaakt. Aangezien de melkkeuken van de afdelingen pediatrie en materniteit gecentraliseerd is op de eenheid pediatrie, was het enkel noodzakelijk om de observatie op de dienst pediatrie uit te voeren.

In de voormiddag ben ik nog eens op de dienst langs geweest om na te vragen wanneer de voedingen werden klaargemaakt, zodat ik op tijd kon beginnen observeren. Daarenboven heb ik aan de kinderverzorgster welke die dag verantwoordelijk was voor het klaarmaken van de flesvoedingen, uitgelegd wat de intentie van de observatie was. Daarbij heb ik haar duidelijk gemaakt dat ik daar niet was om haar te bekritiseren, maar dat die observatie nodig was om een duidelijk idee te kunnen vormen van de huidige manier van werken. Zij verzekerde mij ervan dat ik welkom was en vertelde me dat ze die dag rond 13 uur zou beginnen.

Daarnaast heb ik van de gelegenheid gebruik gemaakt om de temperatuur van de koelkast te checken, om na te zien in hoeverre de afdeling in orde is met de regel dat de koelkast enkel bestemd is voor het koelen van klaargemaakte zuigelingenvoeding en om te verifiëren of de melkkeuken is afgesloten zodat de toegang strikt tot de bevoegde personen wordt beperkt.

Voor de observatie vond ik het ook noodzakelijk om de etikettering op de verpakkingen melkpoeder te kennen, zodat ik al tijdens het waarnemen een idee had van het feit of ze de etikettering wel voldoende opvolgen. Daarom dat ik de hygiënevoorschriften en gebruiksaanwijzingen van de fabrikanten, aangeduid op de dozen melkpoeder, heb nagelezen en genoteerd.

Bovendien vond ik het een goed idee om het volledige traject van het melkpoeder en de flessen water die gebruikt worden voor de bereiding van de zuigelingenvoeding te volgen. Dit was in feite bedoeld om na te gaan of deze producten niet gestockeerd of getransporteerd werden in de nabijheid van vuil linnen, vuilbakken en dergelijke. Op de verschillende diensten kreeg ik zonder problemen de gewenste informatie, nadat ik hen op de hoogte had gebracht van de intentie van mijn komst.

Aangezien het opzet van de observatie beschrijvend was, ben ik gaan observeren met een blanco papier en een balpen. Alle acties die de kinderverzorgster ondernam werden genoteerd. Vermits er op één moment verschillende voedingen worden bereid kwamen bepaalde handelingen verscheidene malen terug. Dit maakte het voor mij eenvoudiger om tegelijkertijd waar te nemen en te noteren.

Eén van mijn leerdoelen was het leren meewerken om een nieuw protocol te ontwerpen. Als je suggesties wil doen ten aanzien van nieuwe bereidingswijzen moet je eerst voldoende op de hoogte zijn van de huidige manier van klaarmaken van zuigelingenvoeding. Een niet-participerende observatie is een ideale methode om deze kennis te verwerven.

Maandag 25 november 2002

Stroomdiagram

Het omzetten van de gewonnen informatie verliep tamelijk vlot. Ik heb twee stroomdiagrammen opgesteld:

-         Het globale overzicht vanaf de bestelling van de benodigde producten op dienst tot de toediening aan de consument (de zuigeling)

-         De bereiding van de zuigelingenvoeding

De beide stroomdiagrammen die ik heb ontworpen vindt u terug in het document belangrijkste resultaten en discussie.

Doordat ik die stroomdiagrammen had opgesteld was het eenvoudiger om de verkregen gegevens te interpreteren en te evalueren. De te ondernemen fases worden immers in beeld gebracht, zodat ik direct zicht krijg op de stappen die niet overeenstemmen met de geldige Belgische regelgeving. Daarenboven kan je geen enkele stap vergeten, omdat anders het stroomdiagram niet vlot in elkaar overvloeit. De ene handeling is namelijk nodig om over te gaan naar de volgende.

Via de stroomdiagrammen was het ook eenvoudiger om de gewonnen informatie te rapporteren. Op die manier krijgen alle belanghebbenden een duidelijk overzicht van de gegevens.

Interviews

Op maandag 25 november 2002 dag heb ik de hoofdverpleegkundige en de hoofdvroedvrouw van de afdeling pediatrie, respectievelijk de eenheid materniteit onderworpen aan een open interview.

De hoofdverpleegkundige van de eenheid pediatrie was heel welwillend om mee te werken maar het interview verliep minder vlot dan verwacht. Bij een diepte-interview is het immers de bedoeling dat de respondent zelf tamelijk veel vertelt. Zij beantwoordde echter bijna alle vragen met ofwel ja of nee ofwel heel kort en bondig. De essentie kwam ik wel te weten, maar naar alle details moest ik effectief vissen. Ze was er ook vast van overtuigd dat hun manier van bereiden van de zuigelingenvoeding de meest ideale en properste wijze was dat ze geen bedenkingen had betreffende de huidige procedure.

De hoofdvroedvrouw van de afdeling materniteit stond naar mijn gevoel minder open voor mijn medewerking aan het project. Het leek alsof ze me een intrigante vond. Ik kreeg dan ook de indruk dat ze mij wou testen. Tijdens het interview vuurde ze een hoop vragen op mij af, waardoor het leek alsof ik de respondent was. Doordat ik haar op een aantal vragen het antwoord schuldig moest blijven had ze mij onrechtstreeks tips gegeven waar ik nog meer informatie over moest zoeken. Ze bleek achteraf wel het ideale profiel te hebben van de respondent van een open interview. Haar antwoorden op mijn vragen waren heel uitgebreid en inspireerden mij tot het formuleren van andere vragen. Na afloop van het interview verzekerde ik haar ervan dat ik de antwoorden op de voor haar nog onopgeloste vragen zo snel mogelijk zou bezorgen.

Het interview was in de eerste instantie noodzakelijk om de huidige werkwijze van het klaarmaken van de kunstvoeding te beter leren kennen.  Op die manier kon ik namelijk de gegevens die ik niet had verkregen via de niet-participerende observatie verkrijgen.

Bovendien was het een eerste poging om aan de competentie leren luisteren naar de andere actoren binnen de gezondheidszorg, open te staan voor hun behoeften te voldoen.

Controle temperatuur

Aangezien onderzoek heeft uitgewezen dat de Enterobacter Sakazakii niet groeit bij een temperatuur van 4°C is het raadzaam om de koelkasttemperatuur hieraan aan te passen. Na verificatie bleek de temperatuur van de koelkast 2°C te zijn. Daarnaast raadt de American Dietic Association aan om een koelkast te voorzien die erin slaagt om de flesjes zuigelingenvoeding binnen de 4 uur te koelen tot een temperatuur van 4°C, om zo de groeikansen van verschillende micro-organismen te verkleinen. Hierbij heb ik dan ook de proef op de som genomen.

Om de groei van micro-organismen zoveel mogelijk te beperken is het raadzaam om de duur van het opwarmen zo kort mogelijk te houden. Vandaar dat ik heb geverifieerd hoelang het duurt om de een gekoeld flesje zuigelingenvoeding op te warmen tot 37°C.

Voorbereiding vergadering

Volgens de planning was er een samenkomst met de hoofdvroedvrouw van de eenheid materniteit, de hoofdverpleegkundige van de dienst pediatrie en de kwaliteitscoördinator van het ziekenhuis op 29 november. Dit kon echter niet doorgaan omwille van de afwezigheid van één van bovenvermelde personen. Vandaar dat de vergadering werd verplaatst naar maandag 2 december 2002.

Daar het de bedoeling was dat ik de vergadering zou leiden had ik mij terdege voorbereid. Allereerst ben ik de huidige bereidingswijze van zuigelingenvoeding gaan vergelijken met de bestaande regelgeving. De wettelijke normen en richtlijnen kon ik terugvinden in de samenvattingen van de gevonden literatuur en van mijn telefonische contacten met het Federaal Agentschap voor Voedselveiligheid.

Nadien heb ik een lijst opgesteld van de kritische controlepunten. Een kritisch controle-punt wordt gedefinieerd als een stap waarbij controle kan worden toegepast en essentieel is om een potentieel gezondheidsrisico te voorkomen, te elimineren of te reduceren tot een aanvaardbaar niveau. De mogelijke gezondheidsrisicos die hoogstwaarschijnlijk ziekte of verwonding kunnen veroorzaken moeten worden aangewend voor het bepalen van de kritische controle-punten. Het zijn deze punten die in het HACCP-plan moeten worden geïntegreerd.

Daarnaast heb ik eveneens een lijst opgesteld van mogelijke verbeterpunten. Dit zijn punten die moeten aangepast worden aan de bestaande regelgeving.

Tenslotte heb ik reeds miniem nagedacht over nieuwe voorstellen betreffende het klaarmaken van de melkvoeding voor zuigelingen.

Aangezien één van mijn suggesties het gebruik van kant-en-klare zuigelingenvoeding was, heb ik contact opgenomen met de verschillende producenten van melkpoeder om te weten te komen welk gamma daarin bestaat en wat de kostprijs daarvan is. Naar Milupa heb

Toen ik de synthesen van de gevonden literatuur overhandigd heb aan hen die deelnamen aan de vergadering heb ik hen ook gevraagd om dit eens door te nemen. Op die manier zouden ze het op de bijeenkomst het als het ware niet horen donderen in Keulen.

Maandag 2 december 2002

Vergadering

De documenten die ik had opgemaakt als leidraad voor de zitting verschafte ik hen alvorens de vergadering te beginnen, waardoor iedereen goed kon volgen.

Dankzij mijn voorbereiding verliep de meeting tamelijk vlot. Ook de anderen hadden blijkbaar hun huiswerk gemaakt. Ze hadden de literatuur goed gelezen en wisten duidelijk waarover ik sprak. De door mij aangegeven kritische controle-punten en verbeterpunten herkenden ze, maar toch hadden ze met een aantal punten moeite. Een aantal van de door mij gegeven voorstellen, leken ze niet haalbaar te vinden.

Om een procedure van bereiding van zuigelingenvoeding voor het Aurora-Ziekenhuis uit te werken, opperde de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie eens contact op te nemen met andere ziekenhuizen. De hoofdvroedvrouw viel haar bij en vond het een goed idee om zeker het ASZ van Aalst te contacteren, omdat de zuigeling die gestorven als gevolg van een Enterobacter Sakazakii besmetting daar was geboren. Zelf hadden ze momenteel weinig ideeën.

We spraken af om op vrijdag 6 december nog eens samen te komen, waarbij ik dan met uitgewerkte voorstellen van bereidingswijzen zou voor de dag komen.

Door het organiseren van een bespreking was het mogelijk om de verkregen gegevens niet alleen schriftelijk maar ook mondeling mee te delen. Ook was het mogelijk om zo tegemoet te komen aan mijn leerdoel leren luisteren naar de andere actoren binnen de gezondheidszorg, open te staan voor hun behoeften. Op die manier werkte ik ook mee aan het ontwerpen van een nieuw protocol rond het bereiden van zuigelingenvoeding.

Voorstellen bereidingswijzen zuigelingenvoeding uitwerken

Aangezien één van mijn suggesties het gebruik van kant-en-klare zuigelingenvoeding was, heb ik contact opgenomen met de verschillende producenten van melkpoeder om te weten te komen welk gamma daarin bestaat en wat de kostprijs daarvan is. Met de firma Milupa heb ik telefonisch contact opgenomen. De persoon die verantwoordelijk was voor de zuigelingenvoeding verzekerde er mij ervan dat ze me de gevraagde informatie zou faxen.

Met de fabrikant Nestlé ben ik via mail in contact gekomen. Zij hebben mij dan ook alle gegevens via mail doorgezonden.

Om van de firma Nutricia de gewenste informatie te bekomen heb ik wel meer moeite moeten doen. Eerst heb ik net zoals naar de producent Nestlé gemaild. Een dag later kreeg ik een mail terug met de belofte dat iemand mij zou contacteren. Toen dit na verloop van tijd nog niet gebeurde heb ik naar hen gebeld om alsnog de informatie verkrijgen. Via telefoon hebben ze mij reeds het bestaande gamma kant-en-klare zuigelingenvoedingen opgesomd en de prijzen vermeld. De telefoniste zei wel dat ik best nog eens contact kon opnemen met de regioverantwoordelijke. Via haar GSM-nummer bereikte ik haar en zij beloofde mij alle gegevens via post mij te bezorgen. Tot op vandaag heb ik nog steeds niets ontvangen. Het beschikbare gamma kant-en-klare zuigelingenvoeding kan u vinden in bijlage 8.

Vervolgens ben ik op de suggestie van de hoofdverpleegkundige van pediatrie ingegaan en heb ik naar verschillende ziekenhuizen gebeld om na te gaan welke bereidingswijze zij toepassen. Ik heb contact opgenomen met het Sint-Vincentius-Ziekenhuis van Deinze, het Onze Lieve Vrouw-Ziekenhuis van Waregem en het ASZ van Aalst. Bovendien kende ik de werkwijze van het Sint-Elisabeth-Ziekenhuis van Zottegem, omdat ik daar tewerkgesteld ben op de afdeling pediatrie. In de ziekenhuizen van Deinze, Waregem en Zottegem zijn ze volop bezig met het uitwerken van een nieuwe procedure, zodat ik daar weinig inspiratie kon opdoen. Maar in het ASZ bleken ze al over een volledig aangepast protocol te beschikken. Het leek mij dan ook aangewezen om eens ter plaatse een kijkje te gaan nemen, zodat ik een afspraak nam met de hoofdvroedvrouw van de dienst materniteit.  Eens daar op de afgesproken dag aangekomen, vernam ik van de hoofdvroedvrouw dat ze liever eerst toestemming had van de hoofdgeneesheer en verzoekte mij daarom bij hem langs te gaan. Deze laatste bleek echter al naar huis te zijn. Op een later tijdstip ben ik dan bij hem langsgegaan om hem de intentie van mijn verzoek te verduidelijken. Hij was onmiddellijk akkoord en verwittigde de dienst materniteit van mijn komst. Daar kreeg alle gewenste informatie en de hoofdvroedvrouw verwees mij door naar de ziekenhuishygiënist, die van de volledige materie beter op de hoogte was. Deze laatste verschafte mij verschillende documenten die betrekking hadden op mijn stage-onderwerp (zie bijlage 8). Bovendien bezochten we samen het laboratorium en de afdeling pediatrie. Door mijn bezoek in het ASZ kreeg ik wel veel inspiratie voor het ontwerpen van voorstellen.

Aan de hand van voorgaande informatie werkte ik ook voor het ziekenhuis te Oudenaarde verschillende bereidingswijzen uit, die ik opnieuw in stroomdiagrammen omzette.

Vrijdag 6 december 2002

Hier overhandigde ik opnieuw op papier de door mij opgestelde documenten aan de aanwezigen. Spijtig genoeg kon de hoofdverpleegkundige van de dienst pediatrie de vergadering niet bijwonen omwille van de drukte op haar afdeling. Ik heb er wel voor gezorgd dat zij alle documenten ontving. Ook de directeur verpleging, die een te druk programma had om ons te vergezellen op de meetings, werd van alle documenten voorzien.

De hoofdvroedvrouw zag duidelijk mijn voorstel om met kant-en-klare zuigelingenvoeding te werken op haar afdeling zitten. Omtrent het gebruik van kant-en-klare voeding op zich zou ook wel nog een protocol moeten opgesteld worden. Zij vond het eveneens een goed idee om zelf over een eigen melkkeuken te beschikken.